申請日     年  月  日

                東日本ブロック貸出品申請書

  NPO日本茶インストラクター協会 東日本ブロック
  ブロック長  石渡 哲也 殿


     下記により、東日本ブロック貸出品を借用いたしたく申請いたします。
     尚、万一、破損または紛失した場合には、責任をもって補充いたします。
     

 所属県支部名       支部長氏名                     

              申請者氏名          (認定番号     )
  @東日本ブロックへ借用申請をする場合は、申請者欄に本人氏名、責任者欄には所属県都    支部長名を記入する。   A本人は、当申請書をプリントアウトし、必要事項を記入の上、東日本ブロック事務局宛    にFAXにて申請する。 東日本ブロックFAX番号 03−3806−5055   B貸出品は、着払いにて希望送付先に送付する。共に、予約状況を連絡する。   C使用後は、破損、紛失等を確認後、返却すること。


 備考
 貸  出  品  名                          
 貸 出 品 数 量                          
 使用年月日(借用期間)                          
 送 付 の 方 法  引取り(  月  日)・宅急便(  月  日 AM / PM 着)
 宅 急 便 送 付 先  〒                         
                                       
                                       
 電話     (     )
 返 却 年 月 日  直接返却(  月  日) ・ 宅急便(発送予定日    )