申請日　　 　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　東日本ブロック貸出品申請書

　NPO日本茶インストラクター協会 東日本ブロック
　ブロック長  藤　田　　洋　殿


　　　　下記により、東日本ブロック貸出品を借用いたしたく申請いたします。
　　　　尚、万一、破損または紛失した場合には、責任をもって補充いたします。
　　　　　

　所属県支部名　　　　　　　支部長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　（認定番号　　　　　）


　　�@東日本ブロックへ借用申請をする場合は、申請者欄に本人氏名、責任者欄には所属県都
　　　支部長名を記入する。
　　�A本人は、当申請書をプリントアウトし、必要事項を記入の上、東日本ブロック事務局宛
　　　にFAXにて申請する。　東日本ブロックFAX番号　０３−３８０６−５０５５
　　�B貸出品は、着払いにて希望送付先に送付する。共に、予約状況を連絡する。
　　�C使用後は、破損、紛失等を確認後、返却すること。