申請日　　年 　　月　　 日

　　　　　　　　　　　　　　　　　支部活動経費助成申請書


　　NPO日本茶インストラクター協会 東日本ブロック

　　ブロック長　 藤　田　 洋 殿 　　承認印　　　　印

　　　下記により、支部活動を行うので、経費を助成頂きたく申請します。 

　　　　所属県支部名　　　　　　申請代表者名　　　　　　　　　　　　印

　　　　住所

　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　FAX


　　　１．実施件名（主催者　　　　　　　　　　　）

　　　２．実施期日（または期間）

　　　３．実施場所

　　　４．実施内容（対象者、内容等簡単に） 







　　　５．所要経費（A）　　　　　　　　　　　　 円　内主催者負担（B）　　　　　　　　　　　 円
　　　　　経費予算明細 









　　　７．申請金額 　　　　　　　　　　　　円
　　　　　※申請金額は(A)ー(B)を限度とし、東日本ブロック長承認後、支部口座へ振り込むこととする。

　　　８. 助成金額　　　　　　　　　　　　 円